各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・保険証 関係
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
被扶養者(異動)届 | PDF |
記入例 |
提出先はこちら | |
被扶養者申請調書 | PDF |
記入例 |
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被扶養者認定チェックシート | PDF |
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被保険者証 高齢受給者証 滅失(き損)届 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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健康保険 限度額適用認定申請書 | 電子申請 システム |
EY Japan 健康保険組合 〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号 東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー |
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PDF |
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健康保険 限度額適用認定証 滅失届 | PDF |
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特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
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任意継続被保険者資格取得申請書 | PDF |
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任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
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1~4
の提出先
の提出先
5~9
の提出先
の提出先
EY Japan 健康保険組合
〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号
東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー
〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号
東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー
給付関係
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
傷病手当金請求書 ※A3サイズで印刷してください。 |
PDF |
記入例 |
提出先はこちら | |
出産手当金請求書 ※A3サイズで印刷してください。 |
PDF |
記入例 |
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埋葬料(費)・付加金請求書 | PDF |
記入例 |
EY Japan 健康保険組合 〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号 東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー |
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出産育児一時金・付加金請求書 | PDF |
記入例 |
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出産育児一時金等支給申請書 (受取代理用) |
PDF |
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療養費支給申請書 | PDF |
記入例 |
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海外療養費支給申請書 ※海外駐在者は事業主を通じて申請してください。 |
PDF |
記入例 |
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診療内容明細書A(内科・外科・眼科等) | PDF |
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健康保険用国際疾病分類表 ※健康保険用国際疾病分類番号をご証明 いただく際に参照してください。 |
PDF |
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領収明細書B(内科・外科・眼科等) | PDF |
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歯科診療内容明細書 | PDF |
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同意書・署名捺印書類 (提出必須) | PDF |
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渡航確認書類(パスポートの本人氏名、 入出国日の確認できるページの写し) |
海外赴任の場合は 提出不要です |
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第三者による傷害事故届 ※交通事故の場合は事故証明書も必要です |
PDF |
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事故発生状況報告書 | PDF |
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念書 | PDF |
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10~11
の提出先
の提出先
12~25
の提出先
の提出先
EY Japan 健康保険組合
〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号
東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー
〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号
東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー
保健事業関係
No | 申請書など | 書類 | |
インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
電子申請 システム |