各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・保険証・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
| 被扶養者（異動）届 | PDF |
－ | 記入例 |
提出先はこちら | |
| 被扶養者申請調書 | PDF |
－ | 記入例 |
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| 被扶養者認定チェックシート | PDF |
－ | － | ||
| 被扶養者認定に必要な提出書類一覧 | PDF |
－ | － | ||
| 遅延理由申立書 （届出が事実発生日から３ヶ月以上遅延した場合） |
PDF |
－ | － | ||
| 健康保険 被保険者証滅失（き損）届 | PDF |
－ | 記入例 |
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| 健康保険 資格確認書（再）交付申請書 ※2024年12月1日以降資格取得した 被保険者・被扶養者のみ申請可 |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書 |
PDF |
－ | － | EY Japan 健康保険組合 〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号 東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー |
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| 健康保険 限度額適用認定申請書 | 電子申請 システム |
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PDF |
－ | － | |||
| 健康保険 限度額適用認定証 高齢受給者証 滅失（き損）再交付申請書 |
PDF |
－ | 記入例 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
－ | 記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | PDF |
－ | － | ||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
－ | － | ||
1～7
の提出先
の提出先
8～13
の提出先
の提出先
EY Japan 健康保険組合
〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号
東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー
〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号
東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金請求書 ※A3サイズで印刷してください。 |
PDF |
記入例 |
提出先はこちら | |
| 出産手当金請求書 |
PDF |
記入例 |
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| 埋葬料（費）・付加金請求書 | PDF |
記入例 |
EY Japan 健康保険組合 〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号 東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー |
|
| 出産育児一時金・付加金請求書 | PDF |
記入例 |
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| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 海外療養費支給申請書 ※海外駐在者は事業主を通じて申請してください。 |
PDF |
記入例 |
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| 診療内容明細書Ａ（内科・外科・眼科等） | PDF |
－ | ||
| 健康保険用国際疾病分類表 ※健康保険用国際疾病分類番号をご証明 いただく際に参照してください。 |
PDF |
－ | ||
| 領収明細書Ｂ（内科・外科・眼科等） | PDF |
－ | ||
| 歯科診療内容明細書 | PDF |
－ | ||
| 同意書・署名捺印書類 （提出必須） | PDF |
－ | ||
| 渡航確認書類（パスポートの本人氏名、 入出国日の確認できるページの写し） |
海外赴任の場合は 提出不要です |
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| 第三者による傷害事故届 ※交通事故の場合は事故証明書も必要です |
PDF |
－ | ||
| 事故発生状況報告書 | PDF |
－ | ||
| 念書 | PDF |
－ | ||
14～15
の提出先
の提出先
16～29
の提出先
の提出先
EY Japan 健康保険組合
〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号
東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー
〒100-0006 東京都千代田区有楽町一丁目1番2号
東京ミッドタウン日比谷 日比谷三井タワー
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | |
| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
電子申請 システム |
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